صفحه ثبت نام لطفا برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.نام و نام خانوداگی *شماره تماستاریخ تولدلطفا تاریخ تولد خود را به صورت زیر وارد کنید. 1399/1/1نوع خدمات درمانی مورد نیاز *قلب(جراحی،نوار قلب، اکو)ترمیمی(جراحی، بستری و تجهیزات)اورولوژی(جراحی، بستری و رادیولوژی)چشم(جراحی، پروتز، عینک، تجهیزات و خدمات)ارتوپدی(جراحی، کفش طبی، پروتز، آتل، کادر درمانی)گوش و حلف و بینی(جراحی فک و صورت، کاشت حلزون، سمعک، گفتار درمانی)گوارش(جراحی، بستری، تجهیزات ونتیلاتور)ریه(جراحی، بستری، تجهیزات ونتیلاتور)پدر در قید حیاتهستندنیستندمقدار دریافتی ماهیانه سرپرست خانوار *آپلود مدارک Click or drag a file to this area to upload. ارسال